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辨析“热”情标本兼治

  发热,俗称发烧。是人最常见的疾病,绝大多数发热都是我们大家常说的感冒,而实际上导致发烧的疾病多种多样,不能盲目的轻易都当做伤寒感冒,如果没有感冒的其他症状,需及时就医以免延误病情。下面我们就简单分析一下发热的原因及治疗。

  不同的病因所致发热的表现形式也不同。临床上常见的热型有以下几种:稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热等。导致发热的原因也不仅仅是细菌和病毒。

  外源性致热源的种类甚多,包括:各种微生物病原体及其产物,如细菌、病毒、真菌及支原体等;炎性渗出物及无菌性坏死组织;抗原抗体复合物;某些类固醇物质,特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮;多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多为大分子物质,特别是细菌内毒素分子量非常大,不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢,而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统,使其产生并释放内源性致热源引起发热。

  内源性致热源又称白细胞致热源,如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。通过血—脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点,使调定点上升,体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动,并表现为寒战,使产热增多;另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩,停止排汗,散热减少。

  根据热程热型与临床特点,可分为急性发热(热程小于2周)、长期发热(热程超过2周且多次体温在38℃以上)、和反复发热(周期热)。一般认为急性发热病因中感染占首位,其次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断。

  1、呼吸道病毒性感染:本组疾病占急性呼吸道疾病的70%-80%。由流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起。上呼吸道感染症状大多较轻,而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查须与呼吸道细菌性感染鉴别。

  2、肾综合征出血热:临床特点,具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过(发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期),白细胞计数增高可有类白血病反应,病后五1~2d出现异形淋巴细胞(7%),血小板减少蛋白尿且短期急剧增加,若有膜状物可明确诊断。

  3、传染性单核细胞增多症:由EB病毒引起,全年均可散发,见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低,单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞(10%)嗜异性凝集试验1:64阳性,抗EBV IgM阳性,可明确诊断

  4、流行性乙型脑炎:有严格季节性,绝大多数病例集中在7、8、9月。以10岁以下儿童为主,近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节,一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断

  5、急性病毒性肝炎:甲型、戊型肝炎在黄值前期,可出现畏寒发热,伴有上呼吸道感染症状,类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力,如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常,以助鉴别。

  6、斑疹伤寒:轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛,病后3-5d出现皮疹等。变形杆菌OX凝集试验汝斐试验)歹D1@或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。

  7、急性局灶性细菌性感染:此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战,伴有定位性症,如急性肾孟肾炎、急性胆道感染伴有胆绞痛、急性阑尾炎等。

  2、非感染性疾病:如原发性肝癌、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、急性白血病、结缔组织病等。

  腋窝温度达37.5-38℃持续4周以上为长期低热,常见病:结核病、慢性肾孟肾炎、慢性病灶感染、艾滋病、巨细胞病毒感染、甲状腺功能亢进等。

  感染性疾病在原因不明发热中占多数,以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见。结核病居第二位,其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者,依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤,在原因不明发热中所占比例较既往增高。

  原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析,判断热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短呈渐进性消耗衰竭者,则以肿瘤为多见。热程长无中毒症状,发作与缓解交替出现者,则有利于血管-结缔组织病的诊断。

  在原因不明发热诊治过程中,要密切观察病情,重视新出现的症状和体征,并据此做进一步检查,对明确诊断很有意义。

  4四唑氮蓝试验(NBT):如中性粒细胞还原NBT超过20%,提示有细菌性感染,有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别(正常值10%)应用激素后可呈假阴性。

  5C反应蛋白测定(CRP):阳性提示有细菌性感染及风湿热,阴性多为病毒感染。

  6中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高:正常值为0~37,增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断,当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性

  体温表显示的人体温度:36~37℃正常;37~38℃发热;38~39℃高热;高于40℃可能有危险性的高热。

  检验项目选择:血常规,尿常规,血沉,血钾、钠、氯化物检查,肝功能,肾功能,CO2结合力测定,血培养及药物敏感试验,血肥达反应,外斐反应,血涂片找疟原虫,脑脊液常规、生化及培养。

  (1)白细胞(WBC)总数及中性粒细胞白分比明显增高,提示各种原因引起的化脓性感染。

  (4)红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PT)均降低,提示可能为某些严重感染或恶性肿瘤。

  (5)尿常规镜检红细胞(RBC)、白细胞(WBC)较多,尿蛋白增加,提示为泌尿系感染或肾炎、肾结核及肿瘤。

  (7)肝功检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、麝香草酚浊度试验值增高,提示为有肝脏损害,胆红素值升高,提示为有胆道感染。

  如果医生确定你只是感冒了,在你能耐受的范围内,最好不要急于服用解热药。发烧是体内抵抗感染的机制之一。我们的身体藉由升高体温来调动自身的防 御系统杀死外来病菌(一般来说,病菌在39℃以上时就会死亡),从而缩短疾病 时间、增强抗生素的效果。如果你在感冒初起时(37—38.5℃)使用药物来退烧,会使体内的细菌暂时变成假死状态,并使他们产生抗药性,一旦死灰复燃,往往更难治疗。

  冷敷 如果高烧让你无法耐受,可以采用冷敷帮助降低体温。在额头、手腕、小腿上各放一块湿冷毛巾,其他部位应以衣物盖住。当冷敷布达到体温时,应换一次,反复直到烧退为止。也可将冰块包在布袋里,放在额头上。

  热敷 假使体温不是太高,可以采用热敷来退烧。用热的湿毛巾反复擦拭病人额头、四肢,使身体散热,直到退烧为止。但是,如果体温上升到39℃以上,切勿再使用热敷退烧,应以冷敷处理,以免体温继续升高。

  擦拭身体 蒸发也确降温作用。专家建议使用冷自来水来帮助皮肤驱散过多的热。虽然你可以擦拭(用海绵)全身,但应特别加强一些体温较高的部位,例如腋窝及鼠蹊部。将海绵挤出过多的水后,一次擦拭一个部位,其他部位应以衣物盖住。体温将蒸发这些水分,有助于散热。

  补充液体 当你发烧时,你的身体会流汗散热;但当你发高烧时,身体会因为流失太多水分而关闭汗腺,以阻止进一步的水分流失,这使你的身体无法散热。解决之道就是补充液体,喝大量的白开水及果菜汁,其中果菜汁含丰富的维生素及矿物质,尤其是甜菜汁及胡萝卜汁。如果你想喝番茄汁,应选用低钠的产品。发烧期间应避免固体食物,直到状况好转。如果呕吐情形不严重,还可以吃冰块退烧。在制冰盒内倒入果汁,冰成冰块,还可在冰格内放入葡萄或草莓,这尤其受到发烧的孩子欢迎。(记者 云霄 通讯员 郭志强)